【硬核胜诉捷报】近日，由北京中伦文德（长沙）律师事务所罗凯丽律师、曹雨葳律师代理的某保险合同纠纷上诉案，成功实现二审逆风翻盘。本案核心争议聚焦“提示说明条款适用边界”与“以和解协议为名的骗保行为定性”，最终法院采纳我方全部代理意见，判决委托人（保险公司）全额免责，成功为其避免经济损失，有力捍卫了保险公司的合法权益与商业声誉！
案件核心事实
2023年9月，已退休的J某与某用人单位签订《劳务合同书》，用人单位为其投保雇主责任险。2024年8月10日（非工作日），J某在家中突发急性脑梗死，经9天抢救无效死亡。事后，J某家属与用人单位恶意串通，由用人单位违规出具工亡证明，并签订约定赔偿金额的和解协议，企图凭借虚假材料与和解协议向保险公司索赔，诉讼中查实双方曾商议“以赔偿款名义转移相关款项、配合索赔”，骗保意图明确。一审法院未充分核查上述事实，且错误认定保险责任范围条款未加粗即属于保险公司未尽提示说明义务并判定该条款无效，判决保险公司支付保险金。我所代理团队接手后，精准锁定“提示说明条款适用”与“和解协议骗保定性”两大核心争议，构建严密抗辩逻辑，最终二审法院全面采纳我方代理意见，撤销一审理赔判项，判决保险公司无需承担任何保险赔偿责任，相赔偿责任由用人单位自行全额承担。
结合本案两大核心争议，聚焦雇主责任险理赔关键痛点，现提炼3个核心法律知识点，帮助企业与保险机构避开常见认知误区：
误区一（提示说明条款适用）：保险责任范围条款等同于免责条款，未加粗提示即无效？
正解：二者法律性质存在本质差异！责任范围条款的核心功能是界定“保险保障范围”，其生效不以“加粗提示”为法定要件；免责条款则是明确“除外责任情形”，依法需保险人履行提示说明义务。司法实践中需注意：若责任范围条款存在不合理缩小保障范围的情形，应视为免责条款，保险人需履行提示说明义务。本案中，案涉保单责任范围参照《工伤保险条例》认定标准约定，未缩小合理保障范围，故即便未充分加粗提示仍具有法律效力，这是我方针对“提示说明条款”争议的核心抗辩依据。
误区二（和解协议效力）：签订和解协议即可作为向保险公司索赔的依据？
正解：和解协议效力需从三方面综合判定：一是协议双方是否存在真实意思表示；二是事故情形是否符合保险责任范围；三是是否存在恶意串通骗保情形。即便协议形式合法，若存在双方恶意串通、虚构保险事故的情形，保险公司有权拒绝赔付。本案中，涉事方通过虚假工亡证明与和解协议制造理赔假象，且J某死亡情形本身不符合保险责任范围，法院最终判决用人单位自行承担协议约定的全部赔偿责任，彰显了司法对保险诈骗行为的零容忍态度。
误区三（索赔基础要件）：突发疾病死亡即可主张雇主责任险理赔？
正解：雇主责任险对突发疾病死亡的理赔需同时满足三大法定要件：①在工作时间内发病；②在工作岗位上发病；③在48小时内经抢救无效死亡（依据《工伤保险条例》第十五条）。本案中，J某系非工作时间在家中发病，且抢救时间长达9天，明显不符合上述要件；同时结合保险条款对责任范围的明确约定，进一步印证索赔主张缺乏事实依据，这是法院判决免责的重要事实基础。
案件核心意义
本案通过二审改判，明确了两大司法裁判规则：一是提示说明义务的认定标准，关键在于条款是否实质性减损被保险人权利，而非单纯形式上的“加粗提示”；二是恶意签署和解协议的法律效力，以骗保为目的的串通行为不仅无法获得保险赔付，还需自行承担全部损失。我所代理团队凭借对保险条款的精准解构、对骗保证据的严密固定以及专业的诉讼策略设计，成功为保险公司挽回经济损失。未来，中伦文德（长沙）律所将持续深耕商事诉讼与保险合规领域，为企业及保险机构提供全流程风险防控服务，助力构建诚信规范的保险市场秩序。
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